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未成年の方同意書

未成年の手術について

当院に限らず、未成年者の手術の場合、親権者(保護者・ご両親どちらか)のご同意が必要になります。手術を受けられる際に、ご同伴頂くか、“未成年同意書”をご持参下さい。書式は特に問いませんが、念のため添付しました。
(書式アドビ等作成)※美容・形成共通

　PDF 未成年同意書をダウンロード

未成年同意書

立川中央美容形成クリニック　御中

本日、依頼者：　　　　　　　　　　が
『術名：　　　　　　　　　　　　　　　　　』の手術を受ける事に同意致します。
治療方針や治療内容については十分説明を受け、すべて了承致しました。
尚、このたびの治療に関連して、緊急にあるいは医学的に必要な処置が
発生した場合は、貴院の指示に従いますので善処されることを希望します。

平成　　年　　月　　日

依頼者：住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

親権者：住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

続柄（　　　　　　　　）

立川中央美容形成クリニック
〒190-0023 立川市柴崎町2-3-18 粂川第一ﾋﾞﾙ1F TEL 0120(171)630



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